Nova regra da ANS aumenta cobrança de coparticipação pelas operadoras em planos de saúde

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Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor critica resolução e vê risco de endividamento de cliente

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) definiu nesta semana as novas regras para cobrança de coparticipação e franquia em planos de saúde, que até então não contavam com uma regulamentação. As mudanças entrarão em vigor em seis meses e valerão somente para novos contratos. Pela resolução, os clientes desses planos poderão pagar até 40% do valor do atendimento. Antes das novas regras, a ANS apenas orientava as operadoras a não cobrar mais do que 30%.



A agência estabeleceu ainda limites mensal (não pode ultrapassar o valor da mensalidade) e anual (não pode ultrapassar o equivalente a 12 mensalidades) a serem pagos pelo consumidor por coparticipação e franquia. Dessa forma, se o consumidor paga R$ 100,00 de mensalidade, o limite mensal da coparticipação não pode ultrapassar R$ 100,00. Com isso, no mês em que tiver coparticipação, ele irá pagar, no máximo, R$ 200,00.

O Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) afirma que as novas regras da ANS não atenderam às solicitações e preocupações das entidades de defesa do consumidor. “Expandiu o limite de 30% para 40% sem base técnica que justifique isso, não abriu consulta pública para discutir com a sociedade os limites de exposição financeira, permitiu cobrança em urgências e emergências e não se preocupou em dispor sobre regras de publicidade para esses planos que deixem claro o seu potencial de endividamento”, afirma o Idec.

Com a medida, a reguladora supre lacunas existentes na legislação, garantindo maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos consumidores”, diz a ANS. Em dez anos, a participação desse tipo de plano subiu de 22% para 52% do mercado. Hoje, mais de 50% dos 48 milhões de beneficiários estão
vinculados a planos com coparticipação ou franquia.

As novas regras também preveem isenção de cobrança de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos e eventos em saúde, como exames preventivos e de pré-natal e tratamentos de doenças crônicas, incluindo tratamento contra o câncer e hemodiálise. Além disso, fica proibido o uso de coparticipação e franquia diferenciada por doença ou patologia. Segundo a ANS, atualmente a cobrança pode incidir em qualquer procedimento. Para atendimentos em pronto-socorro, só poderá ser cobrado valor fixo e único – não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado.

O valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade, nem maior que o valor pago pela operadora ao prestador.



Isenção de cobrança

Coparticipação:
Valor pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde.

Franquia:
Valor estabelecido no contrato do plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura.
O que não pode ser cobrado:

Consultas
4 consultas por ano, em consultório ou em casa, com médico generalista (clínico geral, pediatra, geriatra, ginecologista e médico de família)

Exames preventivos
• Mamografia para mulheres de 40 a 69 anos: 1 exame a cada 2 anos
• Citologia oncótica cérvicouterina para mulheres de 21 a 65 anos: 1 exame por ano
• Sangue oculto nas fezes para adultos de 50 a 75 anos: 1 exame por ano.
• Colonoscopia em adultos de 50 a 75 anos: sem limite anual
• Glicemia de jejum para adultos acima de 50 anos: 1 exame por ano
• Hemoglobina glicada para diabéticos: 2 vezes por ano
• Lipidograma para homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45: 1 exame por ano
• Teste de sífilis e HIV: 1 exame por ano



Tratamentos crônicos
Sem limites para hemodiálise, radioterapia, quimioterapia (intravenosa e oral), hemoterapia crônica e exames imunobiológicos para doenças definidas nas
DUTs (Diretrizes de Utilização)

Pré-Natal
Citologia cérvico-uterina, cultura de urina, ferro sérico, sorologia para sífilis, HIV e hepatites, tipagem sanguínea, EAS, glicemia de jejum, toxoplasmose, teste de COMBS direto, ultrassonografia (até 3 procedimentos) e consulta com obstetra (até 10 avaliações)

Triagem neonatal
Testes do pezinho, do olhinho, da orelhinha e do coraçãozinho